formulár objednanie na vyšetrenie – Všeobecná prijímová očná amb.

Domov / formulár objednanie na vyšetrenie – Všeobecná prijímová očná amb.

Vážení pacienti,
na vyšetrenie na našom pracovisku potrebujete odporučenie od očného lekára. Na všeobecné očné vyšetrenie sa môžete objednať u spádového očného lekára v mieste bydliska a ak odporučí vyšetrenie na vyššom pracovisku môžete sa objednať na pracovisko Očnej kliniky.

cez tento formulár sa objednáte na ambulanciu Všeobecná prijímová očná amb. (Amb. objednáva aj onkologických očných pacientov)

vybrať inú ambulanciu

- Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.

- Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Meno*

Priezvisko*

Rodné číslo*

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo*

Poisťovňa*

Vyšetrenie*

Meno priezvisko odosielajúceho lekára*

Popis zdravotného problému, alebo diagnóza*

0 (maximálny počet znakov je 500)

Dátum alebo deň v týždni ktorý vám nevyhovuje (nepovinné)

Telefón / Mobil * uveďte formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx)

Emailová adresa*

Priložte výmenný lístok alebo ambulantnú správu: *

(povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objenanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.