formulár objednanie na vyšetrenie – Dermatovenerologická ambulancia I.

Domov / formulár objednanie na vyšetrenie – Dermatovenerologická ambulancia I.

Vážení pacienti,

cez tento formulár sa objednáte na vyšetrenie na Dermatovenerologickú ambulanciu I.

vybrať inú ambulanciu

- Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.

- Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.

- Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Meno*

Priezvisko*

Rodné číslo*

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo*

Poisťovňa*

Vyšetrenie*

Ak je odosielateľ špecialista doplňte odbornosť lekára*

Meno priezvisko odosielajúceho lekára*

Ošetrujúci lekár ku ktorému máte ísť na kontrolu*

Popis zdravotného problému, alebo diagnóza*

0 (maximálny počet znakov je 500)

Dátum alebo deň v týždni ktorý vám nevyhovuje (nepovinné)

Telefón / Mobil * uveďte formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx)

Emailová adresa*

Priložiť súbor s doporučením: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objenanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.