formulár objednanie na vyšetrenie – Interná amb. iba predoperačné vyšetrenie -PACIENTI DO 65 ROKOV

Domov / formulár objednanie na vyšetrenie – Interná amb. iba predoperačné vyšetrenie -PACIENTI DO 65 ROKOV

Vážení pacienti,

cez tento formulár sa objednáte na PREDOPERAČNÉ vyšetrenie na Internú ambulanciu pre PACIENTOV DO 65 ROKOV
(neobjednávame na prvovyšetrenie ani na kontrolu).

vybrať inú ambulanciu

- Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.

- Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.

- Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Meno*

Priezvisko*

Rodné číslo*

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo*

Poisťovňa*

Popis zdravotného problému, alebo diagnóza*

0 (maximálny počet znakov je 500)

Odosielajúci lekár*

Ak je odosielateľ špecialista doplňte odbornosť lekára*

Meno priezvisko odosielajúceho lekára*

Dátum hospitalizácie*

Dátum alebo deň v týždni ktorý vám nevyhovuje (nepovinné)

Telefón / Mobil * uveďte formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx)

Emailová adresa*

Priložiť súbor s doporučením: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objenanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.